MOŽDANI
UDAR
Moždani udar, cerebrovaskularni inzult, nastaje poremećajem krvnog optjecaja
u mozgu, a uzroci mu mogu biti različiti - krvarenje u mozgu, začepljenje
krvnih žila mozga (tromboza ili embolija) ili pak naglo smanjena opskrba
krvlju pojedinih dijelova mozga (tzv. ishemija). Izraženost simptoma i
tijek bolesti variraju od posve nezamjetnih, blagih neuroloških poremećaja,
koji ne oštećuju funkcionalne sposobnosti bolesnika, pa sve do potpune
nepokretnosti i slabosti mišića udova.
Najćešće mozgovni udar prate slabost ili potpuna uzetost jedne strane
tijela - lica, ruke ili noge, u različitom stupnju, koja se naziva hemipareza
ili hemiplegija.
U prvom, ranom razdoblju bolesti, primjećuje se mlohava slabost ili kljenut
udova te bolesnik ne može samostalno micati zahvaćenu stranu tijela. Nakon
nekoliko tjedana razvija se tzv. spastična kljenut udova, koja se očituje
u povećanoj napetosti (tonusu) mišića i neusklađenosti normalnih pokreta.
Otežani su uobičajeni, svakodnevni pokreti i bolesnici ih ne mogu izvoditi
lako i jednostavno te istom snagom kao prije. Uvriježene pokrete bolesnik
naprosto mora ponovo naučiti i to postupno, od jednostavnijih prema sve
složenijima. Učenje često ometa i znatna psihološka prepreka, jer je donedavno
posve zdrav čovjek naglo postao ovisan o drugima.
Bolesnika se rehabilitacijom (rehabilitatio - ponovno osposobljavanje)
nastoji ponovo osposobiti za dnevno i profesionalno življenje te omogućiti
mu postupnu emocionalnu i socijalnu stabilizaciju. Pritom rehabilitacija
ima rano i kasno razdoblje, a zajedno čine cjelinu.
Pravilan položaj u postelji
Prvi dio rehabilitacije započinje odmah poslije moždanog udara. Budući
da su zahvaćeni udovi mlohavi - obično bez mogućnosti voljnoga pokretanja,
važno je pravilno postavljanje bolesnika u postelju i sjedalo, uz brigu
o njegovim osnovim životnim funkcijama. Kako bi se spriječilo daljnje
oštećenje bolesne strane, treba održavati pasivnu pokretljivost zglobova
te istezati zgrčene vezivne tvorbe oko zglobova. Također treba provoditi
vježbe disanja i vježbe za krvožilni sustav, a položaj bolesnika u postelji
mora se često mijenjati kako ne bi nastao dekubitus. Na mjestima povećana
pritiska na kožu, naime, smanjuje se protok krvi, što može dovesti do
odumiranja tkiva. Bolesnike s opsežnim oštećenjima treba stimulirati dodirom
te slušnim, vidnim i mirisnim podražajima.
Dok bolesnik leži u postelji, nadlaktica zahvaćene strane treba mu biti
odmaknuta što dalje od trupa, lakat potpuno ispružen, a podlaktica u srednjem
položaju. Pritom mu je šaka otvorena. Treba izbjegavati da mu se predmeti
stavljaju u nju jer se šaka može skvrčiti. Koljeno se postavlja u blago
savijen položaj, a stopalo mora biti okomito u odnosu na potkoljenicu
i u tom ga položaju treba podržavati posebnim udlagama ili ga jednostavno
osloniti na donji rub postelje. Svakako treba spriječiti moguće ispružanje
stopala, što se događa kod gotovo svih bolesnika, jer to može otežati
rehabilitaciju hoda.
Bolesnik u postelji treba ležati uglavnom na zdravoj strani, a bolesnu
ruku treba podržavati podmetanjem jastuka kako bi se spriječilo rastezanje
zglobne čahure ramenoga zgloba i moguća nestabilnost ramena. Bolesnu nogu
treba držati svijenu i prislonjenu na zdravu.
Povremeno, bolesnika treba na kraće vrijeme okrenuti na bolesnu stranu
kako bi se razvijao osjećaj opterećenja. U tom položaju ruka mu treba
biti ispružena i okrenuta prema van.
Zglobovi bolesne strane trebaju se razgibavati četiri puta dnevno uz pomoć
fizioterapeuta. Razgibavanje se započinje od šake prema ramenu te od stopala
prema kukovima što pomaže limfnom i venskom optjecaju. Ako je moguće,
bolesnik bi trebao pokrete vježbati i u uspravnom položaju kako bi se
potpunije razvio osjećaj za pokret. Ako je bolest lakšeg oblika, treba
poticati aktivne vježbe koje bolesnik može obavljati sam, ovisno o mogućnostima,
u sjedećem ili stojećem položaju.
Liječenje pokretom (kineziterapija)
Drugi dio rehabilitacije obavlja se uglavnom nakon stabiliziranja bolesnikova
općeg stanja, u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama ili ambulantnim
fizikalnim lječilištima, a ako je moguće i svakodnevnim vježbanjem u kućnoj
njezi uz pomoć bliže obitelji ili samostalno. Takav je način rehabilitacije
preporučila Svjetska zdravstvena organizacija, pod nazivom Rehabilitacija
u zajednici (Community based rehabilitation), gdje je dio skrbi prenesen
na razinu općine, pa i mjesne zajednice, primarne zdravstvene zaštite
tj. obiteljskog liječnika, te obitelji, susjeda i prijatelja. Svi zajedno
trebali bi pridonijeti bržoj i djelotvornijoj resocijalizaciji bolesnika
i njegovu povratku uobičajenim životnim djelatnostima.
U tom razdoblju bolesti redovito se pojavljuju mišićni spazmi (grčevi)
koji znatno ometaju funkcioniranje bolesnika, a obično su najizrazitiji
u šakama i stopalima. Općenito su više oštećene funkcije ruke nego noge
i brži je oporavak nogu nego ruku. Takoder se bolje oporavljaju gornji
dijelovi udova (rame, lakat, kuk, koljeno) nego donji (šaka i stopalo).
Zbog spazma i oštećene pokretljivosti ruke i noge bolesnik ne može prihvatiti
predmete šakom, počešljati se, umiti bolesnom rukom. Otežano hoda uz zabacivanje
noge ustranu (hod kosca ili abdukcijski hod), a stopalo bolesne noge zapinje
o tlo.
Bolesnik prije svega treba biti strpljiv i svjestan da ga očekuje dugotrajno,
ali najčešće uspješno liječenje primjerenim medicinskim vježbama u dvorani
i u bazenu. Liječenje pokretom (kineziterapija) temeljni je postupak u
rehabilitaciji bolesnika s moždanim udarom. Tako se postiže puna pokretljivost
bolnih udova, jačanje mišićne snage i izdržljivost, a znatno se poboljšava
koordinacija i pravilno izvođenje zaboravljenih pokreta bolesne strane
tijela.
Započinje se vježbanjem donjih dijelova udova, na primjer šake. Bolesnik,
uz pomoć ili samostalno, treba postupno stiskati i pružati bolesnu šaku,
uz pridržavanje zdravom rukom, ali ne prenaglo i punim intenzitetom kako
se ne bi pogoršali spazmi. Kretnje šakom treba činiti postupno, u svim
smjerovima. Pokreti moraju biti odmjereni, postupno sve jači i usklađeniji,
uz sve više ponavljanja naučenih kretnji. Potom treba jednako vježbati
lakat, što nije preteško, ali postizanje kretanja šake i podlaktice s
dlanom okrenutim prema gore i prema dolje traže više vježbe i ustrajnosti.
Prvi koraci
U početku je važno vježbati kada je bolesnik odmoran, najbolje nakon noćnog
ili dnevnoga odmora. Kada se postigne bolja funkcija šake, bolesnik se
već može samostalno odijevati, počešljati i hraniti. Za dobru funkciju
šake napose je važna i dobra rehabilitacija ramena, čija je pokretijivost
često ograničena. Pokretljivost ramena valja postići barem do podizanja
ruke u vodoravan položaj.
U narednom razdoblju primjenjuju se vježbe istančanih pokreta šake, poput
pisanja, biranja telefonskih brojeva, zaključavanja vrata, zatvaranja
i otvaranja slavine za vodu i sl.
U funkcijskoj rehabilitaciji bolesne noge važno je održati pokretijivost
koljena i stopala, što je preduvjet za što primjereniji hod. Posebno su
značajne vježbe s izvrtanjem stopala prema van, te okretanja (rotacije)
noge u kuku za vrijeme stajanja kako bi se postigla dobra stabilnost u
uspravnom stavu. Vježbe ne trebaju biti velikog opsega (amplitude), a
naprezanja u početku moraju biti mala.
Postignuti učinak valja ustaliti hodanjem. Od početka treba paziti na
pravilan načini hoda - treba izbjegavati odmicanje noge u stranu i što
je više moguće oponašati normalan hod. Pri vježbanju hoda treba iskoračiti
zdravom nogom, a zatim otraga malo saviti koljeno bolesne noge i povući
je lagano prema naprijed. Potom, polako opustiti bedro i pokretom kao
da njišemo potkoljenicu izbaciti bolesnu nogu prema naprijed te postupno
prenijeti težinu na bolesnu nogu.
Trajanje vježbi
Učvršćivanjem postignutih rezultata u hodanju, prelazi se na napredniji
stupanj vježbi: okretanje na mjestu udesno i ulijevo, hodanje nekoliko
metara naprijed i natrag, te uspinjanje i spuštanje po stubama bez pridržavanja
za ogradu.
Valja imati na umu da program treba prilagoditi svakom bolesniku posebno.
U početku vježbe treba obavljati uz malene napore i postupno. Korisne
su jutarnje vježbe u postelji nakon buđenja - poglavito za mišićje ruku.
Tada su mišići najopušteniji, a vježbe neka traju oko 20 minuta. Nakon
doručka dodaju se i vježbe za noge, a ukupno trajanje vježbi je 45 minuta.
Nakon popodnevnog odmora ponavljaju se svi pokreti uz dodatak uvježbavanja
svakodnevnih aktivnosti. Posljednji se dio vježbanja može obaviti neposredno
prije spavanja, ali kratkotrajnije, jer se bolesnik brže zamara.
Uz kineziterapiju i opisani način rehabilitacije bolesnika s mozgovnim
udarom, postoje i druge metode liječenja koje se temelje na poticanju
normalne neuromuskularne reaktivnosti. Danas prevladava interdisciplinarni
način liječenja i rehabilitacije takvih bolesnika, a u njemu sudjeluju
različiti stručnjaci: fizijatri, neurolozi, fizioterapeuti, respiratorni
fizioterapeuti, radni terapeuti, te i psiholog, socijalni djelatnik, rekreacijski
terapeut, logoped i drugi. Rezultat takvog interdisciplinarnog liječenja
i rehabilitacije znatno je bolji, a za uspješan oporavak najvažnija je
aktivnost i jaka motivacija samoga bolesnika te njegova suradnja sa zdravstvenim
djelatnicima.
Dr. med. Porin Perić
Klinika za reumatske bolesti
i rehabilitaciju KBC Rebro
